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上一条:广西壮族自治区职工指定疾病、女职工安康及农民工互助保障计划操作实务

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广西壮族自治区职工指定疾病、女职工安康互助保障计划(2009版)

时间:[2010-10-02]  来源:

广西壮族自治区职工指定疾病、女职工安康

互助保障计划(2009版)

为了完善和发展广西多层次社会医疗保障体系,发扬工人阶级团结友爱、互助互济的优良传统,减轻职工的医疗负担,促进改革发展和社会和谐稳定,顺应职工的要求,本着自愿原则,特制定《广西壮族自治区职工指定疾病、女职工安康、互助保障计划》(2009版)(以下简称本计划)。

保 障 对 象

第一条 凡广西壮族自治区境内的机关、团体、企事业单位在职职工(男60周岁及以下、女55周岁及以下人员)、身体健康(以往未患有本计划内所指定的各种疾病及手术者),均可依据自愿原则,在本级工会统一组织下单位或团体参加本计划。夫妻双方均为在职职工的,可在双方任何一方单位或团体参加本计划。

第二条 参保时必须附上本单位或团体上月的在职人员人数或能证明在职人员人数的相关资料复印件,对于投保资料中未附人数证明材料各级工会不予接收处理。超过上年度保障到期后30日内仍未补回的该单位或团体人员投保证明材料的作为首次参保人员处理(以下简称新保)。

第三条 以单位或团体名义参加本互助计划的即为会员。

第四条 既往参保已获得赔付或投保前已患有本计划内所列指定疾病及手术的参保人员不允许加入本计划,对已参加人员经核实后取消参保资格,并对期间已发生的疾病不承担给付责任。

参保办法

第五条 参加本计划采取单位或团体会员制,参保单位或团体符合条件的人员须有80%及以上在职职工集体参保。每个单位或团体的参保人数不能少于5人。

第六条 参保单位或团体为分批次参加本计划的,须在每次参保时出具书面说明分批次参保原因(参保单位盖章确认),同时列明余下符合条件的人员在本年度拟参保时间。

第七条 经审核发现单位或团体符合条件的在职人员参保比例不足80%,退回参保申请,超过上年度保障到期后30日内仍未递交参保申请及相关资料的该单位或团体人员作为新保人员处理,并对此期间发生的疾病不承担给付责任。

保障期限

第八条 保障期限一年或二年为一期,于各市总工会职工互助保障办公室(以下简称各市总互助办)和广西职工保障互助协会办公室(以下简称互助协会办公室)收到缴纳的保障费并交齐符合要求的参保单、明细清单等资料,同时经各市总互助办和互助协会办公室审核盖章(经办人签章)的次日零时起到一年或二年保障期满日的二十四时止。首次参保执行120天的免责期。

保 障 费

第九条 保障期限一年,指定疾病保障每人每期的保障费每份40元,女职工安康保障每人每期的保障费每份25元;保障期限二年,指定疾病保障每人每期的保障费每份80元,女职工安康保障每人每期的保障费每份50元。

第十条 除单位集体加保外被保障人在保障期限内只可参保一次。

第十一条 保障费的缴纳可视具体情况通过多渠道解决。(1)个人缴纳;(2)从工会会员交纳的会费中列支或从工会经费留成部分给予补助;(3)单位或工会与职工个人共同负担,出资比例应按各单位实际情况定。

参保份数

第十二条 参保人员自愿选择参保指定疾病或女职工安康保障,同一单位或团体参保人员参保份数应保持一致。

第十三条 新保人员指定疾病、女职工安康保障最高参保份数均为3份,但上一年度已参保超过3份的人员可延续原参保份数续保。

第十四条 经审核发现参保份数不符合规定的单位或团体,退回参保申请,超过上年度保障到期后30日内仍未补回参保申请及相关资料的该单位或团体人员作为新保人员处理,并对补充材料期间已发生的疾病不承担给付责任。

指定疾病及女职工安康保障的保障范围

第十五条 本计划保障范围内的指定疾病系指被保障人在保障合同生效之日起120天以后(续保无120天免责期)至保障期满期间内确诊首次患(或施行)以下各种疾病(或手术):1、肝癌、肺癌、胃癌、肠癌、膀胱癌、骨癌、喉癌、鼻咽癌、淋巴癌、皮肤癌、前列腺癌、睾丸癌、乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌等各种原发性恶性肿瘤;2、终末期肾病(慢性肾功能衰竭尿毒症期);3、颅内原发性肿瘤摘除手术;4、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植手术);5、心脏瓣膜置换手术;6、非典型肺炎;7、异体心脏、肾脏、肝脏、肺、造血干细胞的移植术;8、再生障碍性贫血;9、急性或亚急性重型肝炎;10、四肢瘫痪;11、主动脉手术;12、致病性人禽流感;13、严重运动神经元病;14、严重Ⅲ度烧伤。(具体定义见附则)。

第十六条 本计划所指的女职工安康保障范围内的指定疾病系指被保障人在保障合同生效之日起120天以后(续保无120天免责期)至保障期满期间内确诊首次患以下各种疾病:原发性的乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。

保障责任

第十七条 在保障期限内,被保障人于保障合同生效之日起120天以后(续保无120天免责期)经国家认定的自治区、市、县级(二级)医院确诊首次患(或施行)本计划第十五条、第十六条所指的其中一种疾病(非典型肺炎、致病性人禽流感患者除外)(或手术),收集完备的赔付申请材料后向所在单位或团体的工会提出申请,所在单位或团体工会经过审核后,最迟应于保障期满后120日内向市总互助办、互助协会办公室申请给付。保障期满120日后申请给付的权力自动消失。

第十八条 被保障人患(或施行)本计划第十五条、第十六条所指一种以上的指定疾病(或手术),保障金的给付只以其中的一种疾病为限,一次性给付保障金后保障责任即告终止;若被保障人同时参保了两种保障(指定疾病及女职工安康),以一次性分别给付两种保障金后保障责任终止。

第十九条 保障金的给付标准为:每一份指定疾病保障为人民币壹万伍仟元整(¥15000.00元);每一份女职工安康保障为人民币壹万贰仟元整(¥12000.00元)。

第二十条 保障期满保障责任即告终止。

第二十一条 被保障人在每一期的保障期满后30日内续保,取消120天的免责期。但在本期保障责任终止之日起到下一期保障责任生效之日前,职工患上(或施行)本计划所指定的疾病(或手术),互助协会不负责给付保障或慰问金的责任。续保时增加的份数,按新保人员执行120天免责期。超期续保(即上一保障期满后30日后参保),视为新保,将重新执行120天的免责期。

除外责任

第二十二条 发现以下所列情况之一者,互助协会不负责给付保障金的责任:

1、被保障人在参保前曾患(或施行)、已患(或施行)本计划第十五条及第十六条所列的指定疾病(或手术);

2、被保障人在保障合同生效之日起120天(含)内被确认患(或施行)本计划第十五条及第十六条所指的指定疾病(非典型肺炎、致病性人禽流感除外)(或手术),此约定续保除外;

3、参保单位或团体、被保障人有意隐瞒参保信息、资料、参保人员病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺瞒、作弊行为;

4、医疗误诊;

5、感染艾滋病病毒(HIV呈阳性)期间所患的指定疾病。

6、投保人、受益人对被保障人的故意杀害、故意伤害;

7、被保障人故意自伤、故意犯罪或拒捕;

8、被保障人服用、吸食或注射毒品;

9、被保障人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;

10、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

11、核爆炸、核辐射或核污染;

12、遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。

保障金的申请与给付

第二十三条 保障金的申请应提供以下材料:

1、经互助协会盖章签发的“保障合同”、“参保单”及被保障人所在页的“明细清单”复印件;

2、被保障人的身份证复印件;

3、被保障人个人给付申请;

4、所在单位(工会)出具的证明;

5、被保障人同意保障人进行病案调查的委托书;

6、县级(二级)以上医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的:诊断证明、入院证明、出院小结、病理报告、手术记录、血液检验单等,以及互助协会认为必须提供的其他证明材料;

7、被保障人委托他人领取保障金,需提供受托人的身份证明等资料。

第二十四条 各市总互助办、互助协会办公室收齐需被保障人提供材料和手续齐备的申请起,在30个工作日内调查确实无误后给付保障金。

附 则

第二十五条 本计划保障范围所指的指定疾病(或手术)必须符合下列定义:

一、各种原发性恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内:

1.原位癌;

2.相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

3.相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;

4.TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

5.参保前被保障人已患肝硬化的,在保障期内确诊为肝癌的。

二、终末期肾病(慢性肾功能衰竭尿毒症期)

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后且已经进行规律性透析治疗(规律性透析治疗的定义以中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中终末期肾病规律性透析治疗定义为准)或实施了肾脏移植手术,或血肌酐持续大于707μmol/L。

参保时被保障人已患慢生肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮和高血压肾病的,保障期限内确认为慢性肾功能衰竭尿毒症期的,不属于保障责任范围。

三、颅内原发肿瘤手术

已经引起颅内压增高,临床表现为视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作及运动感觉功能障碍等危及生命的症状体征。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并须满足下列至少一项条件:

1.实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术,包括经颅底实施的颅腔内肿瘤摘除手术。

2.实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

以下几种疾病的手术不属保障范围:脑囊肿、钙化、肉芽肿、血肿、脑动脉畸形、脑垂体肿瘤和脊髓肿瘤、脑血管性疾病。

四、冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植手术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术等都不在保障范围内。

五、心脏瓣膜置换手术

因心脏瓣狭窄或闭锁不全必须且已经进行了心脏瓣膜更换术或进行了心脏切开手术以修补缺损或异常的心脏瓣膜。通过瓣膜切开术、动脉内手术、经“胸壁打孔”手术或其他非心脏切开手术进行的瓣膜修补术及瓣膜修复术、切除术和先天性心脏病引起的心脏瓣膜置换术除外。

六、非典型肺炎

指由自治区、市政府或县政府疾病预防控制中心确诊的患者。

七、异体心脏、肾脏、肝脏、肺、造血干细胞的移植术:指接受了异体心脏、肾脏、肺、肝脏移植术。造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。其它器官组织的移植不属于本保障责任范围。

八、再生障碍性贫血:是指一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭,以造血干细胞损伤,外周血全血细胞减少为特征的疾病。以骨髓检验报告为准。

九、急性或亚急性重型肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

(1)重度黄疸或黄疸迅速加重;

(2)肝性脑病;

(3)B超或其它影像学检查显示肝脏体积争速萎缩;

(4)肝功能指标进行性恶化。

十、四肢瘫痪

指肢体机能永久完全丧失,包括两上肢或两下肢,或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失,经过六个月以后,其机能仍完全丧失的。

关节机能的丧失指关节完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

上肢三大关节包括肩关节、肘关节、腕关节。

下肢三大关节包括髋关节、膝关节、踝关节。

六个月内肌体机能恢复的,或病故的,均不属于保障责任范围。

十一、主动脉手术

是指实际接受了胸廓切开手术或剖腹手术以修补或矫正主动脉瘤、主动脉阻塞或主动脉缩窄。这里的主动脉是指胸主动脉和腹主动脉,不包括主动脉的分支血管。仅采用动脉内导管治疗的手术不在本计划保障范围内。

十二、致病性人禽流感

指由自治区、市政府或县政府疾病预防控制中心确诊的患者。

十三、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

十四、严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度。且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

注:本保障计划从2009年10月1日起实施,最终解释权归广西职工保障互助协会所有。

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