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上一条:四届四次教代会提案表

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职工参保明细清单

时间:[2012-02-28]  来源:

参保明细清单

单位名称(盖章) 共 页 第 页

序 号

姓名

年龄

身份证号码

健康

状况

指定

受益人

参保份数

备 注

指定 疾病

女职工 安康

意外

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

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20

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22

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24

25

本页参保份数

参保份数累计

1、明细清单系参保单的组成部分,签单后即成为保障合同的组成部分,根据上列名单负责保障责任。2、本明细清单一式三份可以复印,单位公章须在复印后加盖。3、如已患肝硬化、慢性肾炎、糖尿病、高血压肾病和系统性红斑狼疮的,请在“健康栏内”说明。如患有以下疾病或已施行以下手术:(1)各种原发性恶性肿瘤;(2)终末期肾病(慢性肾功能衰竭尿毒症期);(3)颅内原发性肿瘤摘除手术; (4)冠状动脉搭桥术(冠状动脉旁路移植手术);(5)心脏瓣膜置换术;(6)非典型肺炎;(7)异体心脏、肾脏、肝脏、肺、造血干细胞移植术 ;(8)再生障碍性贫血;(9)急性或亚急性重型肺炎;(10)四肢瘫痪;(11)主动脉手术;(12)致病性禽流感,其本人不具有参保资格。4、此明细清单亦适用《广西壮族自治区农民工互助保障计划》、《广西壮族自治区职工团体人身意外伤害综合互助保障计划》。

工会负责人:

经办人:

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